【护理会诊记录模板范文】护理会诊是临床护理工作中的一项重要环节，主要用于对病情复杂、护理难度较大的患者进行多学科协作评估与处理。护理会诊记录是对会诊过程的书面总结，具有法律效力和参考价值。以下是一份护理会诊记录模板范文，结合实际操作流程与内容要点，便于护理人员在实际工作中使用。
一、护理会诊记录
护理会诊记录应包括以下基本
1. 基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号。
2. 主诉与现病史：简要描述患者当前主要症状及疾病发展情况。
3. 护理问题：列出目前存在的护理问题或潜在风险。
4. 会诊目的：明确本次会诊的目标和需求。
5. 会诊时间与地点：记录会诊的具体时间和地点。
6. 参与人员：列出参与会诊的医护人员名单。
7. 会诊意见：详细记录各专家提出的建议和护理措施。
8. 护理措施与执行情况：根据会诊意见制定的护理计划及实施情况。
9. 后续跟进计划：明确下一步护理工作的安排与责任人。
二、护理会诊记录模板范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 68岁 |
| 住院号 | 2024051201 |
| 科室 | 内科 |
| 床号 | 3床 |
| 主诉 | 反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促1周，加重2天 |
| 现病史 | 患者近1周来出现咳嗽、咳白色泡沫痰，伴有胸闷、气促，活动后明显，夜间休息时稍缓解。无发热、咯血、胸痛等其他症状。 |
| 护理问题 | 1. 呼吸困难 2. 清除呼吸道分泌物无效 3. 营养失调：低于机体需要量 4. 焦虑 |
| 会诊目的 | 针对患者呼吸系统症状及营养状况，进行多学科护理评估并提出干预措施 |
| 会诊时间 | 2024年5月15日 14:00 |
| 会诊地点 | 内科护士站 |
| 参与人员 | 护士长李华、责任护士王芳、呼吸科医师赵强、营养师陈丽 |
| 会诊意见 | 1. 加强生命体征监测，特别是血氧饱和度。 2. 协助患者排痰，必要时给予雾化吸入治疗。 3. 评估营养状况，建议增加高蛋白饮食，并考虑肠内营养支持。 4. 心理疏导，减轻患者焦虑情绪，增强治疗信心。 |
| 护理措施与执行情况 | 1. 每小时监测一次生命体征，发现血氧下降时及时通知医生。 2. 指导患者有效咳嗽，协助拍背排痰，每日进行两次雾化吸入。 3. 与营养科沟通，调整饮食结构，增加蛋白质摄入，必要时进行营养评估。 4. 安排心理护理，每日与患者交流，了解其心理状态并给予安慰。 |
| 后续跟进计划 | 1. 每日记录患者呼吸状况及痰液情况。 2. 3日内再次评估营养状况，决定是否启动营养支持方案。 3. 继续观察患者情绪变化，必要时请心理科会诊。 |
三、注意事项
- 记录需真实、准确、及时，避免主观臆断。
- 使用规范用语，避免模糊不清的表述。
- 会诊记录应归档保存，作为医疗质量管理和法律责任的重要依据。
通过规范的护理会诊记录，有助于提高护理质量，保障患者安全，同时为后续护理工作提供有力依据。